|
 |
 |
| Автор Администратор |
| 04.11.2005 г. |
| Представлены современные данные о влиянии гипотиреоза и эндемического зоба на функциональное coстояние репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды. Состояние репродуктивной системы у женщин с эндемическим зобом и гипотиреозом (обзор литературы) Представлены современные данные о влиянии гипотиреоза и эндемического зоба на функциональное coстояние репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды. На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования организма [1]. Взаимоотношения между яичниками и щитовидной железой (ЩЖ) в разные возрастные периоды, уровень связи, на котором они осуществляются, привлекают пристальное внимание многих исследователей. Известно, что связь между ЩЖ и гонадами прослеживается в течение всей жизни женщины [2]. Изменение состояния ЩЖ отражается на менструальной и репродуктивной функциях женщины [3—6]. Критические эпизоды в деятельности ЩЖ наблюдаются у женщины: в период полового созревания, во время беременности, лактации, в перименопаузе. Медико-социальное значение эндемического зоба (ЭЗ) общеизвестно. Среди неинфекционных заболеваний ЭЗ, обусловленный недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной экспансии и по количеству страдающего в этих регионах населения [7]. ЭЗ встречается во всех странах мира. Общее число людей на нашей планете, пораженных зобом, точному учету не поддается, тем не менее по оценкам ВОЗ оно составляет минимум 200 млн человек [8]. В России более 50% территории (Урал, некоторые регионы Сибири, Центрально-Европейская часть, Север, Среднее и Верхнее Поволжье, Северный Кавказ и др.) традиционно считаются эндемичными по зобу [9]. Несмотря на широкую распространенность, ЭЗ в прежние годы не оказывал существенного отрицательного влияния на рост, развитие и состояние здоровья населения России. Это объяснялось тем, что дефицит йода в большинстве регионов был незначительным. Небольшое компенсаторное увеличение размеров ЩЖ в этих регионах у большинства людей приводи ной нормализации ее функции [7, 10]. Компенсаторное, иногда даже вы{ увеличение размеров ЩЖ не в состоя мализовать ее функцию, что приводит пенному нарастанию проявлений сначал нического, а затем и клинического гил [10, 11]. Принято считать, что наиболее д ным признаком субклинического гип является повышение в крови уровня ти} ного гормона (ТТГ) [10]. Обращает на с мание то, что уровень ТТГ в крови у л живающих в йоддефицитных регионах, j совом обследовании оказывается выпи регионах с достаточным уровнем йода, но чувствительна к дефициту йода сисг поталамус-гипофиз-ЩЖ у новорожде. связи с этим уровень ТТГ в крови у н денных, определяемый при проведени нинга на гипотиреоз, в настоящее время зуется как критерий наличия и тяжести эндемии [9, 12, 13]. У женщин детородного возраста, прс щих в йоддефицитных регионах, на перв выступает нарушение функции репроду] системы [14—16]. Это является причиной бесплодия или спонтанных абортов [17], ] жденные имеют низкие показатели пс Апгар, врожденные пороки развития, пло: тируются в неонатальном периоде и ум) раннем грудном возрасте [18, 19]. Полноценное развитие половой систег исходит под влиянием гонадотропных го гипофиза и при нормальном функционир ЩЖ, Для поддержания достаточно высокой активности гонад необходим соответствующий, уровень обмена веществ, который может быть достигнут только при наличии в организме ( определенной концентрации тиреоидных гормонов) В период полового созревания наблюдается наиболее высокая активность ЩЖ, повышается секреция тиреоидных гормонов и ТТГ. Удаление ЩЖ проявляется снижением содержания ЛГ и ФСГ гипофиза и задержкой наступления полового созревания [21]. Во время нормальной беременности наблюдаются гиперплазия ЩЖ, активация гипофизарно-тиреоидной системы, резко повышается гормоно-связывающая способность белков сыворотки, возрастают концентрация тиреоидных гормонов и степень накопления радиоактивного йода [18]. Во взаимодействии гонад и ЩЖ важная роль отводится гипофизу и гипоталамусу [22]. Выключение гонад вызывает изменение содержания тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) в гипоталамусе и нарушение тиреотропной функции гипофиза, в результате чего меняется функциональная активность ЩЖ. Возможно, наличием сходства в структуре молекул ФСГ, ЛГ и ТТГ и объясняется взаимодействие этих гормонов [23]. Следовательно, можно сделать вывод о стимулирующем влиянии гонад на ЩЖ путем воздействия через гипоталамус и гипофиз. При заболеваниях ЩЖ, помимо изменений в балансе половых стероидов, имеет место расстройство гормональной функции гипоталамо-гипофизарной системы [24]. Это свидетельствует о действии гормонов ЩЖ на уровне центральных эндокринных механизмов. Регулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является ТТГ гипофиза. Взаимоотношения между гипофизом и ЩЖ являются классическим примером регуляции по принципу обратной связи [5]. Эти взаимоотношения с возрастом претерпевают изменения [25]. Результаты экспериментальных исследований выявили, что тиреотропная активность гипофиза бывает низкой у неполовозрелых животных, значительно усиливается у взрослых и достоверно падает в процессе старения [26]. Как известно, дефицит йода является одной из главных причин возникновения эндемического зоба. В ответ на недостаток тиреоидных гормонов развивается гиперплазия тиреоидной ткани, что является приспособительной реакцией организма. Уже в начальных стадиях гиперплазии ЩЖ имеются сдвиги в гормонопоэзе, характерные для гипотиреоза, которые нарастают по мере прогрессирования размеров зоба [11]. Даже субклинические формы гипотиреоза могут явиться причиной нарушения менструального цикла и бесплодия [27]. При эндокринном генезе бесплодия недостаточность ЩЖ выявляется в 14,6% случаев. При этом у 59,1% пациенток с бесплодием тиреоидного генеза нередко имеется первичный гипотиреоз [28]. При первичном гипотиреозе нарушения менструального цикла наблюдаются у 33—80% больных [4, 29]. Менструальные нарушения находятся в прямой зависимости от тяжести гипотиреоза и могут проявляться различными расстройствами, включая развитие стойкой аменореи [20, 21,30]. В.Н. Прилепской, Т.И. Лобовой [31], в результате комплексного обследования больных с аменореей, обусловленной гипотиреозом, были выявлены следующие характерные клинико-гор-мональные особенности: нормальная секреция гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), гиперпролактинемия, ановуляция на фоне ги-поэстрогемии, повышение тиреотропной функции гипофиза, обусловленное снижением секреции тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4). Многие пациентки (71,4%) предъявляли жалобы на бесплодие, в структуре которого преобладало вторичное нарушение фертильности. У большинства (78,6%) пациенток отсутствовали характерные для гипотиреоза клинические симптомы, за исключением галактореи (у 64,3%) и гипер-холестеринемии. Бесплодие при патологии ЩЖ возможно и при регулярном менструальном цикле вследствие недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции [32]. Установлено, что недостаток гормонов ЩЖ снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза [28]. Кроме того, дефицит тиреоидных гормонов влияет на метаболизм эстрогенов, нарушая процесс перехода эстрадиола в эстрон [20]. Как известно, нарушение периферического метаболизма эстрогенов приводит к изменению секреции гонадотропинов с последующей ановуляцией. Хроническая ановуляция характеризуется усилением секреции яичниковых андрогенов; гипотиреоз приводит к уменьшению концентрации белка, связывающего стероидные гормоны, что вызывает увеличение биологически активного тестостерона [31]. С этим, очевидно, у женщин связано сочетание гипотиреоза с гирсутизмом.Особой формой нарушений в системе репродукции при гипотиреозе является синдром галактореи-аменореи, известный под названием синдрома Van Wyk-Ross-Hennes [5, 27]. Существует мнение, что этот синдром связан с повышением титра антител к тиреоглобулину, что предполагает аутоиммунный генез заболевания. При гипотиреозе наблюдается снижение уровней ЛГ-рилизинг гормона (ЛГ-РГ) ЛГ и ФСГ. Полагают, что при нем нарушается дофамин-серотонинергический механизм гипоталамической регуляции секреции тропных гормонов, что приводит к снижению выработки ЛГ-РГ и как результат к уменьшению концентрации ЛГ и ФСГ [23]. Однако, по мнению Н.М. Кузнецовой и со-авт. [29], при данной патологии ЩЖ концентрация ЛГ и ФСГ не изменяется. С. В. Бескровный [32] отмечает, что при гипотиреозе наблюдаются 2 типа нарушений секреции гонадотропинов: 1) гипогонадотропный, связанный с гипер- пролактинемией; 2) гипергонадотропный, наблюдаемый при нормальном уровне пролактина (ПРЛ). В литера туре имеются указания на изменение продукции ЛГ при сохранении секреции ФСГ в пределах нормы [20, 33]. Гипофункция ЩЖ ведет к повышению секреции тиреолиберина (ТРГ), что сопровождается повышенным выделением не только ТТГ, но и пролактина. Гиперпролактинемия, в свою очередь, нарушает циклическое выделение гонадотропинов, что способствует понижению продукции ЛГ и прекращению овуляции [30]. С целью уточнения влияния гипофункции ЩЖ на гипоталамо-гипофизарно-овариальную систему Н.Н. Ткаченко с соавт. [28] было проведено обследование 39 пациенток репродуктивного возраста с первичным гипотиреозом. Обследование включало определение содержания пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также проведение функциональных проб с тиролиберином, метокло-прамидом и эстрадиолом. Результаты исследования показали, что Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе возникает на фоне снижения дофаминергического торможения лактотроп-ной функции гипофиза. Выявлено, что в основе патогенеза яичниковой недостаточности у больных гипотиреозом лежит нарушение моноамин-ергического контроля секреции люлиберина гипоталамусом и повреждение механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом. Среди причин невынашивания беременности существенное место занимает недостаточность функции щитовидной железы. Явные или субклинические формы гипотиреоза наблюдаются при целенаправленном обследовании у 10—50% женщин с привычным невынашиванием. Э.К. Айла-мазян, Е.К. Комаров, Е.А. Михнина [34] из 123 женщин с невынашиванием беременности ранних сроков выявили диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) с латентным гипотиреозом у 24 (19,5%). Функция яичников у этих больных характеризовалась поздней овуляцией или лютеинизацией неовулированного фолликула {ановуляторная лютеинизация} вследствие нарушения механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом. Это сопровождалось формированием гормонально неполноценного же/ того тела и нарушениями секреторной трансформации эндометрия. Уровень пролактина у больных с ДНЗ достоверно (/КО,05) понижался к 14 15 дню цикла по сравнению с содержанием фолликулярную фазу цикла, несмотря на достоверное (<0,05) повышение содержания эстргенов в крови. Беременность и роды у женщин с патолога ей ЩЖ характеризуются высокой частотой осложнений: ранних токсикозов, гестоза (54,5% ХрОНИЧеСКОЙ Внутриутробной ГИПОКСИИ плода. (22,7%), дискоординации родовой деятельное! (35,2%), преждевременных родов (18,2%), угр< зы прерывания беременности. Увеличение KOI центрации антител к ЩЖ зарегистрировано женщин с привычным невынашиванием [1], Некоторые авторы отмечают (к сожалении не уточняя конкретной нозологии), что 68,2' новорожденных от матерей с патологией 1Щ страдают перинатальной энцефалопатией, 27,8 анемией, 23,4% — внутриутробной гипотрофией [35]. Частота аномалий развития плода при заболеваниях ЩЖ у матери составляет 18—25%. Haиболее часто при этом поражаются ЦНС (гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения) и эндокринная система (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз). D.Glinoer [36] в когортном исследованиз проведенном в Бельгии, показал, что у части беременных в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватные механизмы приспособления. Установлено, что KOI центрации свободных Т4 и ТЗ уменьшаются к середине беременности и поддерживаются \ низком уровне вплоть до родоразрешения. Примерно у трети обследованных беременных приспособление тиреоидной системы оказывается Hе совершенным, в связи с чем у них развиваете состояние относительной гипотироксинемии. Уже в I триместре у каждой 3-й женщины уровень ТТГ превышает нормативные колебания а у 2 женщин этот уровень оказывается выше во время родов. При нелеченном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно, и случаи беременности и рождения здорового ребенка нелеченной больной гипотиреозом описывают как казуистика [37]. Для понимания этих данных напомним, что ранние стадии эмбриогенеза / 6—8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны как гестация, ни вообще развитие эмбриона. В тоже время, если гипотиреоз не резко выражен и к 6—8-й неделе к плоду поступает в достаточно количестве хотя бы ТЗ, то в дальнейшем щитовидная железа плода уже начинает функционировать самостоятельно. A.Balen и A.Kurtz [37] отмечают, что если беременность наступила, то, за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети рождаются здоровыми, хотя в возрасте до 7 лет у них регистрируется более низкий интеллект. Разумеется, если имеется дефицит йода, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере. Кроме того, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител. У детей от матерей с повышенным уровнем антител к тирео-идной пероксидазе даже при нормальной функции ЩЖ повышен риск задержки умственного развития [38, 39]. Отрицательное влияние на органы и системы оказывают не только выраженные формы гипотиреоза, но и начальные стадии эутиреоидного увеличения ЩЖ I—II степени. Так, ряд авторов отметили позднее половое созревание, нарушение менструального цикла в виде гипоменстру-ального синдрома [2, 40] и более раннее наступление менопаузы у женщин при увеличении ЩЖ II-III степени [41-43]. Таким образом, исследования, посвященные изучению состояния репродуктивной системы у женщин с ЭЗ и гипотиреозом, убедительно свидетельствуют о высокой частоте расстройств менструальной функции, снижения фертильности, осложнений беременности и родов при данной патологии ЩЖ. ЛИТЕРАТУРА 1. Мельниченко ГЛ. Заболевания щитовидной железы и бе ременность. Русс мед журн 1999; 3: 145—150. 2. Хамадьннов У.Р., Рахматулина А.Г. К вопросу о функцио нальной взаимосвязи яичников и щитовидной железы. Актуальные вопросы клинической и теоритической ме дицины. Уфа 1980; 11-113. 3. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокриноло гия. Руковод. для врач. Ленинград 1986; 128—163. 4. Прилепская В.Н., Ларичева И, П., Лобова Г.А. Функция щи товидной железы у больных вторичной аменореей. Акуш и гинекол 1987; 9: 36~38. 5. Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. II.T, Старковой. СПб.: Питер 1996; 544. 6. JoshiJ. el a/. Menstrual irregularities and lactacion failure may preced thyroid dysfunction or goiter. J of postgraduate Med 1993; 39: 137-141. 7. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов ГЛ., Смирнов Н.П. Эн демический зоб. Проблемы и решения. Пробл эндокри-нол 1992; 3: 6-15. 8. Виноградов А.П. Гигиенические критерии состояния ок-ружаюшей среды. Материалы конференции: «Принципы изучения болезней предположительно химической этиологии и их профилактика». Женева 1990; 6—9. 9. Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А., Одинцов С.В. и др. Час тота увеличения щитовидной железы и экскреция йода с мочой улетей Новосибирска. Пробл эпдокринол 1997; 2: 3-5. 10. Касаткина Э.П., ШилинД.Е., Ибрагимова Г.В. и др. Анализ современных рекомендаций и критериев Всемирной Ор ганизации Здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний. Пробл эндокринол 1997; 3: 3-6. 11. Старкова Н. Т., Сурков С.И., Назаров А.Н. и др. Функцио нальное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы. Пробл эндокринол 1991; 3: 6-7. 12. Суплотова Л.А., Губима В.В., Карнаухова Ю.Б. и др. Скри нинг врожденного гипотиреоза как дополнительный ме тод изучения эпидемиологии йоддефицитных заболева ний. Пробл эндокринол 1998; 2: 19-22. 13. Таранушенко Т.Е., Костюк А.К., Леймон Т.В. и др. Результа ты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Красноярском крае. Пробл эндокринол 1997; 4: 19—21. 14. Бескровный С.В., Алипов В.И., Носова Л.Г. и др. К вопросу о лечебном эффекте тиреоидина у эугиреоидных женщин с гормональным бесплодием. В кн.: Факторы риска, влияющие па здоровье женщин: Тез докл. Таллинн 1987; 250-251. 15. Стыгар A.M., Москаленко Н.В. Ультразвуковые и клиниче ские особенности фолликулогенеза у женщин с невына шиванием ранних сроков беременности. В кн.: Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. Тал линн 1987; 328-330. 16. Талантов В. В. Состояние и перспективы проблемы эн демического зоба. Пробл эндокринол 1985; 31: 5: 81-85. 17. Потин В.В., Юхлова Н.А., Бескровный С,В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщи ны. Пробл эндокринол 1989; 35: 1: 44-52. 18. Базарбекова Р. Б. Особенности здоровья беременных и де тей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Алма-Ата 1996; 31. 19. Гросс К.Я., Каск В.А., Кыйв И.К. Тиреоидстатус при нару шениях менструальной функции. В кн.: Современные ас пекты антенатальной охраны плода. Тез докл. Тарту 1985; 59-60. 20. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при натр-логин щитовидной железы. Акуш и гин 1994; 1: 8—10. 2!. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина^.1989; 415. 22. SamuelsM.H., VeldhuisJ.D.. Henry P., Ridway E.G. Pathophysi-logy of pulsatile and copulsatile release of thyroid-stimulating hormone, lutcinzing hormone, follicle-stimulating hormone, and alpha - subunit. J Clin Endocrine! Mctab 1990; Aug 71: 2: 425-432. 23. Бабичев В.Н., Самсонова В.М., Айрапетянц М.Г. Нейроэн-докринные эффекты тиролибсрина и его аналогов. Пробл эндокринол 1981; 27: 4: 35-38. 24. Christihher Nordin B.E., Morris H.A., Need A. G. et a/. Rela tionship between plasma calcium fraction other bone related variables and serum follicle-stimulating hormone levels in premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal wom en. Am J Obst Gyneco! 1990; 163: 140-145. 25. Bottiglioni F., Aloysio D., Nicoletti G. Physiopathological aspects of body overweight in the femaly climacteric. Maturitas. 1984; 5: 3: 153-169. 22. Репродуктивная система и функция щитовилнои железы 26. Bugugnani M.J., Sliosberg R., Vincenot M. Concenirations plasmatigues de la triiodthyronyne libre chez le subjet age au- thyroiden. Presse med 1985; 14: 2: 103. 27. Соснова Е.А., Ларичева И.П. Состояние репродуктивной системы у больных с нарушением функции щитовидной железы. Акуш и гин 1990; 4: 38—42. 28. Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В. и др. Патоге нез гормональной недостаточности яичников у женщин с первичным гипотиреозом. Вести Росс ассоц акуш гин 1997; 3: 37-39. 29. Кузнецова М.Н. Влияние эндокринных заболеваний на функционирование репродуктивной системы. В кн.: «Ру ководство по эндокринной гинекологии» Е.М. Вихляе-вой (Ред.). М-: МИА 1998; 206-214. 30. Дедов И,И., Мельниченко Г.А. Персистируюшая галакторея — аменорея. М.: Медицина 1985; 256. 31. Прилепская В.Н., Лобова Г.А., Ларичева И.П. Вторичная аменорея, обусловленная гипотиреозом. Акуш и гин 1990; 4: 35-38. 32. Бескровный С.В. Состояние гипоталамо-гипофизарно-ова-риальной системы у женщин с бесплодием, обусловлен ным гипофункцией щитовидной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л 1981; 29. 33. Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В. и др. Гормо нальная недостаточность яичников у женщин с гипоти реозом. Акуш и гин 1989; 10: 40—43. 34. Айламазян Э.К., Комаров Е.К., Михнина Е.А. Регуляция функ ции яичников у больных с диффузным пеотоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков. Вести Росс ассоц акуш гин 1996; 1: 17—19. 35. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. Тироид Россия. Сб. лекций. М 1997; 4: 1—42. 36. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marinally low iodine intake. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 800-805. 37. Balen A., Kurtz A. Successful outcome of pregnancy with se vere hypotyroidism. Brit J Obstet Gyn 1990; 97: 536-539. 38. Pop YJ. et al. Microsomal Ab during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and depression. Acta Endocri nol 1993; 129: 26-30. 39. Pop V.J. et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3561-3566. 40. Казанбиева Ф.М., Абусуев С.А., Хашаева Т.К. Состояние репродуктивной системы у женщин с заболеваниями щитовидной железы. Южно-Российский медицинский журнал. М 1998; 1: 29-33. 41. Ворожта И.В. О среднем возрасте наступления менопау зы у женщин Прибайкальского эндемического очага зоба. Науч. труды Иркутск, мед. инст. 1973; Вып. 120: 99-102. 42. Ходжаева Ш.Х. Особенности течения климактерия с уче том состояния щитовидной железы: Дис.... канд. мед. наук. М 1989; 19. 43. Эседова А.Э. Перименопаузальный период у женщин с эндемическим зобом: Дис. ... канд. мед. наук. М 1999; 25. А. ЭСЕДОВА, Т. ХАШАЕВА Кафедра акушерства и гинекологии Дагестанской государственной мелииинской академии, Махачкала |
|
