|
Изучена клиническая эффективность и безопасность применения эритромицин-цинкового комплекса зинерит у 138 пациентов с угревой болезнью умеренного и тяжелого течения. Показана высокая клиническая эффективность препарата зинерит: Изучение эффективности и безопасности эритромицин-цинкового комплекса у больных с угревой сыпью И.Я. Шахтмейстер, А.А. Кубанова, Ю.С. Бутов, Д.В. Казей Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Центральный кожно-венерологический институт, Российский государ-ственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова В начало... Изучена клиническая эффективность и безопасность применения эритромицин-цинкового комплекса зинерит у 138 пациентов с угревой болезнью умеренного и тяжелого течения. Показана высокая клиническая эффективность препарата зинерит: уже со 2-й недели после начала лечения наблюдается интенсивное разрешение элементов угревой сыпи, к концу лечения исчезают проявления заболевания, улучшение отмечается у 98% пациентов, независимо от длительности заболевания. Зинерит обладает хорошей переносимостью: даже при длительном его применении, только у небольшой части пациентов отмечались слабо выраженные побочные явления в виде сухости кожи. Эти явления не потребовали отмены препарата и самостоятельно исчезли к моменту завершения исследования, что свидетельствует о безопасности препарата. Сочетание высокой эффективности и безопасности препарата позволяет рекомендовать зинерит к широкому применению при лечении угревой болезни умеренного и тяжелого течения. Ключевые слова: угревая болезнь, эритромицин-цинковый комплекс зинерит, лечение. Угревая сыпь является ведущим или единственным симптомом угревой болезни, проблемы терапии которой остаются достаточно актуальными. Высыпания встречаются примерно у 80% подростков; у 2% пациентов выявляются тяжелые формы заболевания (acnae conglobata, fulminans), сопровождающиеся формированием глубоких деформирующих рубцов, практически не поддающиеся лечению [1, 6]. Кроме возможных долговременных физических последствий, угри причиняют душевные страдания больным, которые в связи с этим часто сталкиваются с дополнительными проблемами социальной адаптации, особенно в подростковом возрасте [1]. Акне часто вызывают беспокойство, депрессию, межличностные и производственные трудности. Таким образом, актуальность проблемы не вызывает сомнений и определяет необходимость разработки новых эффективных методов лечения угревой болезни. Современная терапия угрей включает применение разнообразных лекарственных препаратов (системные антибиотики, эксфолиативные средства, противовоспалительные препараты, стероиды), а также немедикаментозное лечение (УФ-облучение, криотерапия). Наиболее широко при лечении угревой болезни используются антибиотики как системного, так и местного действия, причем в настоящее время интерес к последним возрос [2]. Местное применение антибактериальных средств уменьшает риск системных побочных эффектов, позволяет избежать резистентной селекции в нормальной микрофлоре, дает возможность увеличения концентрации активного вещества в очаге поражения при одновременном снижении дозы препарата. Большинство авторов рассматривают их как альтернативу назначению пероральных антибиотиков [8, 9]. К числу оригинальных препаратов наружной терапии угревой сыпи относится зинерит - лосьон (30 мл), производимый фирмой «Яманучи Юроп Б.В.» (Нидерланды). Препарат содержит эритромицин (4%) и цинка ацетат (1,2%), в качестве растворителя используют этанол в бактерицидной концентрации (70%). В состав растворителя включено также специальное смягчающее средство диизопропилсебакат. Благодаря своему химическому строению зинерит отличается высокой местной противовоспалительной активностью, оказывает выраженное антибактериальное действие, не создавая выявляемых в крови концентраций (системная абсорбция менее 10%), нормализует кератинизацию. Хелатный комплекс цинк - эритромицин создает возможность преодоления резистентности к эритромицину; при этом степень трансэпидермальной пенетрации эритромицина в фолликулы сальных желез и адсорбция его значительно увеличиваются. Входящий в состав препарата цинк усиливает антибактериальное действие эритромицина. Спиртовая основа зинерита обеспечивает легкое распределение препарата на поверхности кожи, не оставляя видимых следов, что делает эту лекарственную форму весьма удобной для лечения пациентов с угревой болезнью. Целью настоящего открытого мультицентрового исследования явилось определение эффективности, переносимости и безопасности лосьона зинерит при лечении пациентов с угревой болезнью умеренного и тяжелого течения. Под наблюдением находилось 138 пациентов с угревой сыпью (53 мужчины, 85 женщин). По возрасту больные распределялись следующим образом: от 14 до 25 лет - 104 (48 мужчин, 56 женщин), от 26 до 40 лет - 34 (5 мужчин, 29 женщин). Таким образом, наибольшую долю среди включенных в исследование пациенты молодого возраста составили 75,4%, причем преимущественно женщины (61,6%). В зависимости от продолжительности течения угревой болезни испытуемые были разделены на 2 подгруппы: с продолжительностью сыпи менее 2 лет и более 2 лет. В первой подгруппе было 45 пациентов (35 - в возрасте 14 - 25 лет и 10 - в возрасте 26 - 40 лет), во второй - 78 (соответственно 61 и 17). Препарат наносился на кожу лица 2 раза в день, избегая попадания в глаза. Длительность терапии - 12 нед. Во время каждого визита оценивалось состояние кожи лица по количеству и выраженности таких морфологических элементов угревой болезни, как комедоны, пятна, папулы и пустулы. В ходе 1-го и 5-го визитов пациентам проводилось физикальное обследование. Степень выраженности угревой сыпи определялась по методу Кука на основании шкалы от 0 до 8 (см. таблицу). 8 градаций, выделяемых по указанной шкале, позволяют провести количественную и качественную характеристику степени тяжести заболевания, учитывая площадь поражения и количество высыпных элементов. Шкала оценки симптомов выраженности угревой сыпи (шкала Кука) ГрадацияОписание 0Кожа не безупречно чистая, может присутствовать небольшое количество маленьких комедонов или папул, но это заметно только при осмотре с близкого расстояния 2Приблизительно на ? поверхности лица имеются небольшие папулы (6 - 12 штук), или комедоны (может быть небольшое количество больших комедонов или 20 - 30 маленьких закрытых комедонов) 4Приблизительно на ? поверхности лица имеются небольшие папулы и большие или небольшие комедоны. Имеется небольшое количество пустул или больших выступающих комедонов (если имеются поражения большого размера, заболевание может быть классифицировано как «шкала 4», даже если поражено менее ? площади лица) 6Приблизительно на ? поверхности лица имеются папулы и/или большие открытые комедоны (возможна меньшая площадь поражения лица, если воспалительные элементы большого размера). Обычно имеются множественные пустулы, некоторые из них могут быть большими 8Поражена практически вся площадь лица. Визуально выделяются большие выступающие пустулы. Поражения обычно соответствуют воспалению высокой степени, могут присутствовать и другие типы угревой сыпи (такие как сonglobata, включая синусовые и кистозные типы) Примечание. Шкала от 0 до 8 является линейной, т.е. различие между градацией 0 и 2 должно быть тем же самым, что и между градацией 2 и 4, 4 и 6 и т.д. Градации 1, 3, 5, 7 могут быть применены для промежуточных случаев. По степени выраженности угревой сыпи все пациенты были разделены на две группы: с умеренной степенью выраженности - менее 6 по шкале Кука (n=115); с тяжелой степенью заболевания - 6 и более по шкале Кука (n=23). Предшествующую терапию по поводу угревой сыпи в течение последнего года перед исследованием получали 73 (52,9%) пациента. Значительную долю составили средства для наружного применения: салициловый спирт (n=22), трихополовый спирт (n=18), ОКСИ-5 (n=13). Из нашего исследования были исключены пациенты моложе 14 лет и старше 40 лет, использовавшие пероральные противоугревые препараты в течение 4 нед до начала исследования, женщины в период беременности и кормящие грудью, пациенты с повышенной чувствительностью к эритромицину, больные с тяжелыми формами заболевания (acnae fulminans, степень выраженности угревой сыпи более 7 по шкале Кука). Об эффективности применения лосьона зинерит у пациентов судили по степени уменьшения числа комедонов, пятен, папул, пустул и изменению оценки выраженности угревой сыпи (градаций) по шкале Кука в течение 12 нед лечения. В результате наблюдений выявлено, что под влиянием терапии лосьоном происходило активное разрешение элементов угревой сыпи, замедление появления новых полиморфных высыпаний, уменьшалась островоспалительная реакция кожи, причем статистически достоверное улучшение со стороны всех основных параметров эффективности отмечалось уже со 2-й недели после начала лечения. Выраженное снижение интенсивности высыпаний продемонстрировано на рис.1: показательно, что средняя выраженность угревой сыпи уменьшилась от визита 1 к визиту 5 более чем в 2 раза (с 4,6 0,9 до 2,1 1,2). Рис.1. Изменение общей выраженности угревой сыпи при лечении зинеритом 2 раза в день. Звездочка - p<0,001 по сравнению с исходным уровнем (0 нед). Среднее количество элементов сыпи у всех включенных в исследование пациентов уменьшилось в 2,7 раза - с 117,4 в 1-й визит до 43,4 в 5-й визит. При анализе данных по изменению числа отдельных элементов сыпи у пациентов было выявлено, что наиболее интенсивно в процессе терапии зинеритом разрешались пустулы. Количество пустул от визита 1 к визиту 5 уменьшилось в 12,6 раза (с 15,1 до 1,2). Активно разрешались папулы: среднее количество папул в процессе терапии сократилось в 5 раз: с 20,8 (визит 1) до 4,4 (визит 5). В процессе терапии зинеритом среднее количество открытых комедонов уменьшилось с 27,5 (визит 1) до 10,1 (визит 5), т.е. более чем в 2,7 раза. Среднее количество закрытых комедонов в конце лечения уменьшилось в 2,5 раза - с 33,8 (визит 1) до 13,5 (визит 5). Количество пятен у пациентов уменьшилось с 20,1 (визит 1) до 13,5 (визит 5), т.е. в 1,5 раза. Некоторое увеличение количества пятен у пациентов во время визита 2 может быть объяснено трансформацией в пятна других элементов угревой сыпи, активно разрешающихся уже со 2-й недели терапии лосьоном зинерит. При проведении дополнительного подгруппового анализа (по полу, возрасту и степени выраженности сыпи) не было выявлено достоверных различий по исследуемым параметрам. Сходные результаты терапии лосьоном зинерит являются свидетельством высокой терапевтической эффективности и универсальности препарата. Исследование продемонстрировало статистически значимое (p<0,001) снижение общего количества воспалительных элементов в 2,8 раза (с 56,1 до 19,8). В результате, если во время визита 1 выраженность угревой сыпи 6-й и 7-й градаций по шкале Кука отмечалось соответственно у 13 и 3,6% пациентов, то во время визита 5 сыпи такой интенсивности не было зарегистрировано ни у одного пациента. Количество пациентов, у которых во время визита 1 выраженность угревой сыпи составила 5 и 4 по шкале Кука (33,3 и 41,3% соответственно) уменьшилось до 0,7 и 15,2% к визиту 5. Во время визита 5 выраженность угревой сыпи по шкале Кука, оцененная как 0, 1, 2 и 3, отмечалась у 5,8, 32,6, 24,6 и 21% соответственно. На рис.2 представлена заключительная оценка эффективности лечения зинеритом. Выраженный терапевтический эффект (исчезновение клинических проявлений и значительное улучшение) наблюдался у 98% больных, причем у 41% пациентов активное разрешение полиморфных высыпаний было отмечено уже со 2-й недели терапии. Рис.2. Заключительная оценка эффективности лечения зинеритом 2 раза в день. Зинерит обладает хорошей переносимостью даже при длительном его применении. Побочные эффекты от применения препарата зинерит отмечались только в виде сухости кожи у 33 (31,2%) пациентов. Эти явления возникли через 4 - 6 нед лечения, имели легкую и среднюю степень выраженности, переносились легко и не потребовали отмены препарата; их средняя продолжительность не превышала 7 - 10 дней. Явления разрешались самостоятельно. Очевидно высокая эффективность лосьона зинерит при угревой болезни связана с особенностями химической структуры препарата и определяется взаимным влиянием компонентов (цинка и эритромицина) в хелатном комплексе. Конкурентным антагонизмом кальция и цинка во многом, вероятно, определяется противовоспалительный эффект зинерита. Как известно, кальций участвует в активации компонента по альтернативному пути [5]. Замещая кальций, цинк ингибирует активацию комплемента, что приводит к усилению торможения выделения медиаторов воспаления и лизосомальных ферментов, способных повреждать стенку фолликула извне. Противовоспалительный эффект препарата связан, кроме того, с замедлением эритромицином прямой миграции нейтрофилов, что способствует ингибированию действия лизосомальных ферментов и гидролаз. Не вызывает сомнений роль Propionibacterium acnae (P.a.) в формировании воспалительных угревых высыпаний за счет продукции нейтрофильных хемоаттрактантов (к аттракции нейтрофилов приводит материал комедонов), которые легко проходят через стенку фолликула, усиливают миграцию лейкоцитов и формируют инфильтрат вокруг фолликула [4]. Эритромицин, входящий в состав зинерита, способен ингибировать продукцию P.a. хемоаттрактантов, что снижает интенсивность миграции нейтрофилов и, как следствие, приводит к уменьшению воспалительной реакции. Именно этим, вероятно, объясняется раннее активное разрешение высыпаний (особенно пустулезно-папулезных) под влиянием терапии лосьоном. Исследования показали, что P.a. продуцируют хемотаксические факторы с высокой молекулярной массой, один из которых сам по себе является молекулой липазы, расщепляющей триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, повреждающих фолликулярную стенку изнутри [7]. Эритромицин ингибирует синтез липазы, что приводит к уменьшению альтерации фолликула. Выявленная способность препарата замедлять комедонообразование, основу которого, как известно, составляют ретенционный гиперкератоз и усиленное сцепление кератиноцитов фолликулярного канала [3], приводящие к обтурации протока сальных желез роговыми массами, определяется, вероятно, конкурентным взаимодействием цинка с кальцием за эпидермальные «локусы связывания». Цинк замещает кальций и способствует уменьшению прочности связи кератиноцитов фолликулярного канала, тем самым облегчается их отторжение, что тормозит формирование новых комедонов и ускоряет разрешение старых. Кроме того, нормальная десквамация корнеоцитов способствует увеличению размера протока сальной железы, что значительно облегчает дренаж сала, и тем самым уменьшается возможность комедонообразования. Особенностью высыпаний при угревой болезни является их длительное существование, несмотря на интенсивное лечение. Это происходит из-за присутствия стимуляторов воспаления, синтезируемых P.a., резистентности P.a. к разрушению нейтрофилами, способности к длительной персистенции фагоцитированных форм. Кроме того, гиперсекреция сала препятствует созданию необходимой концентрации антибиотика в протоках сальных желез. Зинерит, нормализуя десквамацию корнеоцитов и увеличивая размер протока сальной железы, облегчает дренаж сала, увеличивает концентрацию эритромицина в области сальноволосяного фолликула, что обеспечивает раннее (со 2-й недели лечения) появление клинического эффекта. Таким образом, зинерит является активным лечебным средством наружной терапии угревой болезни и обладает выраженной клинической эффективностью. Под влиянием лосьона происходит интенсивное разрешение элементов угревой сыпи, что приводит к статистически достоверному улучшению всех основных параметров эффективности со 2-й недели после начала лечения. Препарат обладает хорошей переносимостью при незначительном числе невыраженных побочных эффектов даже при его длительном применении, что является свидетельством высокой безопасности зинерита. Лосьон обладает высокой терапевтической эффективностью: значительное улучшение и клиническое выздоровление достигнуто у 98% больных независимо от возраста и длительности заболевания. Высокая терапевтическая эффективность при абсолютной безопасности определяет минимальную величину терапевтического индекса зинерита. Для получения выраженного клинического эффекта достаточно монотерапии лосьоном зинерит без системного лечения. Использование препарата зинерит дает возможность правильно ориентировать клиницистов в выборе наиболее безопасного и высокоэффективного средства наружной терапии угревой сыпи, обладающего явными преимуществами по сравнению с другими традиционными формами. Вестник дерматологии и венерологии, N 1-1999, стр. 19-22. Литература 1. Allaker R.P., Greenman J., Osborue R.H. Br J Dermatol 1987;117:183. 2. Coblenzer C.S. J Am Acad Dermatol 1995;32:609-612. 3. Eady E.A., Cove J.H., Blake J. Br J Dermatol 1988;118:415-423. 4. Eady E.A., Cove J.H., Holland K.T., Cunliffe W.J. Br J Dermatol 1990;122:233-244. 5. Harkaway K.S., Mс Ginley K.J., Foglia A.N. et al. Br J Dermatol 1994;126:586-590. 6. Holland K.T. In: Acne. Ed. W.J. Cunliffe. Dunitz (London) 1989;178-210. 7. Webster Z.F., Leyden J.J., Mc Ginley K. j. et al. 1982;21:770-778. 8. Iwatsuri K., Imaizumi S., Isugiri M. et al. Br J Dermatol 1985;112:1:53-56. 9. Riccardi V.M. Arch Dermatol 1987;123:8:1011- 1016. Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876
|
