|
 |
 |
| Автор Администратор |
| 03.11.2005 г. |
| Как правило, в основе патогенеза заболеваний женской половой системы лежат различные нейроэндокринные нарушения. При этом, выраженность клинической картины, во многом, определяется уровнем и ритмичностью циркулирующих гормонов. Как правило, в основе патогенеза заболеваний женской половой системы лежат различные нейроэндокринные нарушения. При этом, выраженность клинической картины, во многом, определяется уровнем и ритмичностью циркулирующих гормонов. Соответственно, необходимым является определение содержания половых гормонов в крови, которое позволяет получить целостное представление о метаболизме исследуемого гормона. Особую ценность представляют гормональные пробы, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику эндокринных нарушений, так как клиническая картина при разных заболеваниях может быть одинакова; оценить рациональность и эффективность гормонотерапии. Методика проведения тестов и их диагностическая значимость подробно приведены в справочных пособиях 1.Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии/ Максимов Г.П., Гутман Л.Б., Травянко Т.Д. и др.; Под ред. Г.П. Максимова.-К.: Здоровья, 1989.-224 с. 2.Справочник по акушерству и гинекологии/Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 1992. - 352 с. Нарушения менструального цикла. Основными причинами нарушений МЦ являются органические и функциональные заболевания центральной нервной системы, воспалительные заболевания внутренних половых органов, инфекции, соматические заболевания, нарушения полового развития и старения, генетические факторы. В зависимости от уровня поражения различают следующие формы нарушений МЦ: гипоталамические, гипофизарные, яичниковые, маточные и нарушения, обусловленные заболеваниями надпочечников и щитовидной железы. Для их диагностики и проведения патогенетической терапии требуется тщательное комплексное обследование больной с обязательной оценкой состояния гормональной регуляции /см. алгоритм/. Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщины в возрасте 16-45 лет. Как правило, заболеванию предшествуют гипоменструальный синдром, опсо- и олигоменорея. Выделяют первичную аменорею (менструаций никогда не было) и вторичную аменорею (развивается в репродуктивном возрасте и является симптомом многоих заболеваний). Различают следующие клинические формы первичной аменореи: - отсутствие полового созревания - в результате генетического дефекта формируется дисгенезия гонад еще во внутриутробном периоде. Возможны три формы этой патологии: синдром Шершевского-Тернера, «чистая» и «смешанная» формы. Содержание ФСГ и ЛГ в крови повышено (до 80-120 МЕ/мл и 35- 43 МЕ/мл), тогда как Е2 и Пг - снижено (до 0.01-0.03 нмоль/л и 0.5-1.0 нмоль/л). Содержание Пл и Кр - в норме. Для «смешанной» формы дисгенезии гонад характерно повышение содержания в крови и экскреции Тс (в 1.5-2 раза). - задержка полового развития - может быть центрального (гипогонадотропный гипогонадизм) и яичникового (гипергонадотропный гипогонадизм) генеза. Гипогонадотропный гипогонадизм по клиническим проявлениям сходен с синдромом дисгенезии гонад. Дифференциальная диагностика возможна по исследованию содержания ФСГ и ЛГ в крови: в первом случае оно резко снижено (менее 1 МЕ/л и 2.5 МЕ/л), во втором - существенно повышено. - первичная аменорея на фоне симптомов вирилизации развивается при врожденном нарушении синтеза андрогенов корой надпочечников (см. вирильный синдром). - первичная аменорея при нормальном женском фенотипе - обусловлена врожденными пороками развития матки,влагалища и проявляется в виде синдрома тестикулярной феминизации. Отмечается сниженеие секреции половых гормонов, в том числе и Тс. - при евнухизме также имеет место резкое повышение содержания в крови ФСГ и ЛГ (до 20 и 25 мкг/л), тогда как содержание Е2 - резко снижено. Для дифференциальной диагностики первичной аменореи обязательным является проведение гормональных диагностических проб с Пг, эстрогенами и Пг, гонадотропинами и гонадолиберинами. При симптомах вирилизации показано проведение пробы с дексаметазоном и определение содержания в крови Тс до и после пробы. Вторичная аменорея формируется в результате поражения одного или нескольких звеньев нейроэндокринной системы: Гипоталамичесая аменорея - возникает при различных заболеваниях или опухолях ЦНС, которые сопровождаются нарушением синтеза рилизинг-гормонов или медиаторной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы (психогенная аменорея, аменорея на фоне потери массы тела, аменорея при ложной беременности, адипозо-генитальной дистрофии, синдроме Лоренца-Муна). Имеет место снижение до базального уровня и ниже секреции ФСГ, ЛГ при отсутствии колебаний их содержания в крови в течение МЦ. Содержание эстрогенов и Пг снижено (Е2 - менее 0.1 нмоль/л), отсутствуют колебания концентрации этих гормонов в течение 1-2 месяцев. Центральные формы аменореи часто сочетаются с гиперпролактинемией и галактореей (синдромы Кияри-Фроммеля, Аргонц-дель-Кастилло). Это сопровождается повышением содержания в крови Пл постоянного характера (до 2000-2800 мкМЕ/мл). Последнее может вызывать увеличение продукции андрогенов и кортикостероидов корой надпочечников и обуславливать гирсутизм, ожирение, гиперкортицизм. Наиболее ярко эти симптомы проявляются при пролактинсинтезирующей опухоли гипофиза - пролактиноме - уровень Пл может достигать 4000 и более МЕ/л (синдром Форбса-Олбрайта). Дифференциальную диагностику гиперпролактинемии проводят по содержанию в крови Пл; более информативны тесты с тиролиберином, церукалом, парлоделом (бромкриптином). Синдром галактореи и аменореи может возникнуть при недостаточности тиреоидных гормонов (синдром Ван Вик- Росс-Эннеса) - наблюдается гипотиреоидный статус, резко снижено содержание гормонов щитовидной железы (тироксина - ниже 60 нмоль/л, трийодтиронина - ниже 1.2 нмоль/л) при повышенном уровне Пл (более 610 мкМЕ/мл). Гипофизарная аменорея - обусловлена общей (пангипопитуитаризм) или частичной гипофизарной недостаточностью или гиперпродукцией гормонов передней доли гипофиза (соматотропного, адренокортикотропного). При опухолевых заболеваниях клинические проявления зависят от типа клеток, из которых образуется опухоль - при эозинофильной аденоме аменорея сочетается с гигантизмом и акромегалией, которые обусловлены высоким содержанием в крови гормона роста - соматотропина. При базофильной аденоме аменорея сочетается с болезнью Иценко-Кушинга - в крови значительно повышено содержание АКТГ и кортикостероидов (Кр). Содержание гонадотропинов и Е2 - снижено (ФСГ и ЛГ - в 1.5-2 раза), а Пл, Пг и Тс - повышено (в 1.5, в 5 и в 2 раза, соответственно). Для определения генеза заболевания проводят пробу с дексаметазоном, а при нормальной исходной концентрации Кр в крови - пробу с кортикотропином. Аменорея сопутствует так же гипофизарному нанизму, болезни Симмондса (диэнцефально-гипофизарная кахексия), синдрому Денни-Морфана. Наиболее ярко гипофизарная аменорея проявляется при синдроме Шихана - инфаркт и некроз передней доли гипофиза у женщин, перенесших острую массивную кровопотерю после родов или аборта с последующим септическим процессом. Гормональные исследования показывают резкое снижение в крови ФСГ, ЛГ и Пл, со снижением содержания Е2 и Пг. Дифференциальная диагностика необходима между гипофизарным нанизмом, карликовостью и синдромом Шерешевского-Тернера. В первом случае, наряду с задержкой роста, наблюдается резкое снижение ФСГ и ЛГ; во втором - при диспропорциях скелета содержание ФСГ и ЛГ - в пределах нормы; в третьем - резко повышено (в 5-10 раз). В результате внедрения в клиническую практику методов РИА и ИФА стало возможным выделение симптомокомлекса гипогонадотропной аменореи - характерны низкие уровни гонадотропных гормонов и Е2 при нормальном содержании Пл, Тс и Кр. При легкой степени содержание в крови гонадотропных гормонов составляет - ЛГ - 3-10 МЕ/л, ФСГ - 1-4 МЕ/л, Е2 - менее 0.05 нмоль/л. При умеренной степени аменореи снижение содержания гормонов выражено в большей степени - ЛГ - до 2 МЕ/л, ФСГ - до 1.5 МЕ/л, Е2 - менее 0.03 нмоль/л. Показано применение дифференциально-диагностических проб с прогестероном и люлиберином (положительны). Яичниковая аменорея - составляет до 40-50 % всех аменорей и обусловлена первичной недостаточностью функции яичников. Дефицит гормонов яичников - гипогонадизм - можно разделить на три категории: периферический (первичный), центрально-гипофизарный (вторичный) и центрально-гипоталамический (третичный). 1-я группа характеризуется высоким уровнем гонадотропинов (гипергонадотропный гипогонадизм), остальные две группы - низким уровнем гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). По современной классификации выделяют синдром истощения яичников, синдром рефрактерных яичников, вирилизирующие опухоли яичников. Синдром истощения яичников (преждевременный климакс) развивается у женщины в возрасте до 38 лет. Отмечается резкое увеличение содержания в крови ФСГ и ЛГ (в 5-10 раз) и резкое снижение Е2. Дифференциально-диагностическую ценность имеют пробы с прогестероном, гонадотропинами и гонадолиберинами (отсутсвует реакция на их введение, что указывает на необратимые изменения в яичниках и эндометрии). Синдром рефрактерных яичников характеризуется аменореей и бесплодием у женщин до 35 лет. Содержание в крови ФСГ и ЛГ повышено до верхней границы нормы, Е2 - незначительно снижено, Пл - в норме. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом истощения яичников (по количественному содержанию в крови ФСГ и ЛГ) и с гиперпролактенемическими формами аменореи (по содержанию Пл). Гормональные пробы с клофименом, гонадотринами и гонадолиберинами - отрицательны; с прогестероном - положительна. По степени тяжести можно выделить 3 формы гипофункции яичников: I-я - легкая (аменорея чередуется с гипоменструальным синдромом при нормально развитых половых органах); II-я - средняя (вторичная аменорея без атрофии половых органов); III-я - тяжелая (глубокая недостаточность яичников с гипоплазией матки). При аменорее I-й и II-й степени содержание Е2 и Пг несколько снижены, содержание ФСГ и ЛГ - может быть в норме или несколько увеличено. При аменорее III-й степени содержание половых гормонов - значительно снижено, а гонадотропинов - повышено (особенно ФСГ - до 20 мкг/л). Последнее позволяет дифференциировать центральную и периферическую аменорею. Поражение яичников в период полового созревания или в детородном периоде сопровождается половым инфантилизмом и может быть обусловлено врожденной гипоплазией яичников, перенесенным воспалительным процессом в половых органах или общей интоксикацией. По содержанию в крови половых гормонов выделяют 5 форм полового инфантилизма: 1) гиперпролактинемия на фоне нормальной секреции ФСГ, ЛГ и низкого уровня Е2; 2) гипогормональная форма - со снижением содержания в крови всех гормонов; 3) нормальное содержание Пл, ФСГ и ЛГ при повышенной секреции Е2; 4) нормальный уровень Пл, высокое содержание ФСГ и ЛГ, низкая секреция Е2; 5) нормальное содержание всех гормонов. Первые три формы отражают преимущественно центральный генез недоразвития половой системы, 4-я форма - яичниковый генез и 5-я - маточный. Маточная аменорея - возникает при поражении эндометрия в результате травмирующих манипуляций на матке, воспаления, туберкулеза эндометрия, внутриматочных синехий, врожденных аномалий развития. Уровень гормонов в крови, как правило, в норме. Характерна нормальная цикличность изменения содержания Е2 и Пг в крови. Лечение аменореи должно быть комплексным и обязательно проводиться под контролем исследования содержания гормонов в крови. Выбор гормональных средств проводят в зависимости от функционального состояния эндокринной регуляции половой системы. При достаточной эстрогенизации более эффективными являются эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, нон-овлон и др.), а при выраженной эстрогенной недостаточности - циклическая гормонотерапия под контролем гормональных тестов с использованием стероидных эстрогенов (фолликулина, микрофоллина, эстрадиола-дипропината) с последующим назначением Пг. При тяжелых формах аменореи проводится заместительная терапия натуральными гонадотропинами (пергонал, ХГ, сывороточный гонадотропин). При наличии галактореи, обусловленной гиперпролактинемией, применяют средства, подавляющие лактацию и нормализующие секрецию ФСГ и ЛГ (бромэргокриптин). Вирильный синдром - развивается в любом возрасте и характеризуется развитием у женщины мужских вторичных половых признаков вследствие избыточного синтеза андрогенов. Даже при однократном обнаружении в плазме повышенного уровня Тс можно говорить о наличии гиперандрогенемии. Выделяют вирильный синдром надпочечникового генеза (гиперплазия или опухоль надпочечников, адреногенитальный синдром), яичникового (синдром склерокистозных яичников, маскулинизирующие опухоли яичников) или гипофизарного (болезнь Иценко-Кушинга) Вирильный синдром надпочечникового генеза - врожденная патология, характеризующаяся повышением секреции андрогенов и снижением кортикостероидов. При опухолевом генезе заболевание сочетается с гиперкортицизмом (синдром Иценко-Кушинга) или альдостеронизмом (синдром Кона). Ведущее место в диагностике занимают гормональные исследования и функциональные пробы: повышение содержания в крови Тс в 5-6 раз, Кр - до 1000 нмоль/л; пробы с кортикотропином, дексаметазоном, преднизолоном. При неопухолевом генезе (гиперплазия коркового вещества надпочечников) характерно менее выраженное повышение секреции андрогенов (Тс) и снижение - кортикостероидов (Кр - ниже 300 нмоль/л). Лечение должно быть направлено на подавление избыточной продукции адренокортикотропного гормона введением глюкокортикоидов. Критерием проводимой терапии может быть восстановление содержания Тс в крови. Синдром склерокистозных яичников(Штейна-Левенталя, СКЯ) - проявляется нарушением МЦ по типу олигоменореи, гирсутизмом, бесплодием, двухсторонним увеличением и кистозным изменением яичников. Выделяют три формы СКЯ: типичную (первичное поражение яичников), сочетанную (с дисфункцией коры надпочечников) и атипичную (первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы). Атипичная форма СКЯ характеризуется низким базальным уровнем ФСГ и ЛГ, тогда как типичная - нормальным базальным уровнем ФСГ и высоким - ЛГ. Секреция эстрогенов снижена, в крови преобладает Е3, содержание Е2 снижено (около 0.1-0.2 нмоль/л); имеет место некоторое увеличение секреции Кр (особенно при сочетанной форме) и уровня в крови Тс (в 1.5-2 раза). Характерно снижение секреции Пг (за исключением больных с наличием в яичнике желтого тела в стадии расцвета - в этом случае содержание Пг повышено в 2-2.5 раза). Для лечения эффективно назначение Пг во 2-ю фазу МЦ, прогестинов прерывистыми курсами, кломифена при обязательном контроле динамики содержания гормонов в крови. При сочетанной форме показано назначение преднизолона. При маскулинизирующей опухоли яичников вирильный синдром обусловлен продукцией опухолевыми клетками мужских половых гормонов. Содержание в крови и экскреция Тс значительно повышены (в 5-10 раз). Диагностическое значение имеет проба с преднизолоном. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями, при которых не обнаруживается выраженных изменениий в половых органах. В основе их патогенеза лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции МЦ, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия. Принято выделять овуляторные и ановуляторные ДМК. Овуляторные ДМК возникают в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при вегетоневрозах, тиреотоксикозе и могут проявляться в виде двухфазного цикла с укорочением фолликулярной или лютеиновой фазы. В первом случае интервал между менструациями сокращается до 2-3 недель; детородная функция сохранена; овуляция наступает на 8-10 день МЦ, когда максимума достигет содержание в крови Е2. Во втором - имеет место преждевременная инволюция желтого тела и увеличение времени кровотечения; бесплодие; снижение секреции Пг во 2-й фазе МЦ. Причинами являются нарушение секреции гипофизарных гормонов (особенно Пл), заболевания щитовидной железы и надпочечников. Реже встречается форма овуляторных ДМК с удлинением лютеиновой фазы, возникающая из-за длительного выделения ЛГ и Пл гипофизом и персистенции желтого тела. В крови определяется высокое содержание этих гормонов и Пг в течение длительного времени (10-14 дней). В этом случае задержку менструального кровотечения, увеличение и размягчение матки, которое формируется под влиянием пролонгированного прироста уровня Пг, необходимо дифференцировать с беременностью на раннем сроке (назначить исследование содержания в крови или утренней моче хорионического гонадотропина). Для лечения рекомендуют ежедневные инъекции Пг во 2-ю фазу цикла; бисекурин, нон-овлон прерывистыми циклами; vit. E под обязательным контролем содержания Пг в крови. Ановуляторные ДМК характеризуются ациклическим характером и возникают после задержки менструации различной длительности. Иногда кровотечение является как бы продолжением начавшейся в срок менструации. В основе этой патологии лежит отсутствие овуляции и образования желтого тела. Эндокринную основу заболевания подтверждает проба с эстрогенами и Пг. Персистенция фолликула (гиперэстрогения)характризуется интенсивным кровотечением, наступающим после кратковременной (5-6 недель) задержки менструации (ановуляторные циклы). Содержание Е2 и ФСГ повышено (до 1.2 нмоль/л и 8 мкг/л), а Пг и ЛГ - понижено (до 1-2 нмоль/л и 3 мкг/л, соответственно). При атрезии фолликула (гипоэстрогения) наблюдаются более продолжительные периоды аменореи (3-4 месяца), сменяющиеся длительным но, чаще, не обильным кровотечением. Содержание половых гормонов существенно снижено (Е2 до 0.1 нмоль/л, Пг до 1-2 нмоль/л, ЛГ - до 3 мкг/л), за исключением ФСГ, уровень которого может быть повышенным или нормальным (4-8 мкг/л). Наиболее эффективными средствами гормонального гемостаза являются эстроген-гестагенные препараты, назначение которых следует проводить в зависимости от функционального состояния эндокринной регуляции половой системы (в особенности - содержания в крови Е2). Межменструальные кровотечения возникают, как правило, в середине цикла. Они обусловлены чрезмерным угнетением секреции эстрогенов и Пг после овуляции. Последнее может быть вызвано торможением секреции ЛГ. Данное состояние необходимо дифференцировать с эндометриозом и ановуляторными ДМК. Критериями диагностики являются резкое снижение содержания в крови и экскреции эстрогенов при недостаточно быстром нарастании продукции Пг во вторую фазу цикла. Хроническое воспаление внутренних половых органов - характеризуется стертостью клинических проявлений, длительным рецидивирущим течением и вовлечением в процесс нейроэндокринной системы. В патогенезе заболевания существенная роль принадлежит недостаточности центральных механизмов регуляции - дисбалансу секреции гипоталамических рилизинг-факторов и, следовательно, нарушению выработки ФСГ, ЛГ и Пл. Соответсвенно, имеет место снижение содержания в крови Е2, Пг и Тс, нарушение нормального ритма их секреции. В лечении данной патологии основное внимание должно быть уделено патогенетической терапии воспалительного процесса. Под контролем содержания половых гормонов в крови показана циклическая гормонотерапия эстрогенами и Пг. У больных с измененной моторикой маточных труб, дермоидными кистами яичников, аплазией матки и влагалища показатели секреции половых гормонов существенно не отличаются от нормы. У больных с эндометриоидными кистами яичников имеет место увеличение секреции Е2, при снижении Пг, на фоне резого увеличения продукции ФСГ. Однако, цикличность характерная для нормы сохраняется (прирост до 16 нмоль/л содержания в крови Пг во второй фазе цикла). |
|
